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實支實付醫療險新制 副本理賠限買2家2張

正本理賠不計入額度 預估進程明年起上路

記者 張家嘯 報導 2019/05/30
金管會要求壽險、產險公會修改實支實付醫療險規範,「副本」理賠僅限有2家、2張保單(圖/卡優新聞網)

金管會要求壽險、產險公會修改實支實付醫療險規範,「副本」理賠僅限有2家、2張保單(圖/卡優新聞網)

 

  國內行之有年的保險制度,將針對「實支實付醫療險」理賠進行調整。金管會要求壽險、產險公會,修改核保自律規範,未來每一位被保險人投保壽險或產險「可接受副本理賠」的實支實付醫療險,合計僅能限兩家、兩張保單,唯獨只接受正本理賠,或有自負額且保障範圍不重複者,才能不用計入額度。

  所謂實支實付醫療險,就是民眾符合理賠條件時,醫療費用花多少就賠多少,憑醫療單據金額給付,是保險最基本的「損害填補」概念保單。而國內早期開放「副本」理賠,也就是醫療收據影本也能申請,以致有民眾投保多張實支實付醫療險後,同一次傷病事件能申請多筆理賠,甚至出現住一次院或開刀花費10萬元,反而能領到數十萬元保險金的怪異現象。

  金管會表示,原本有意要修保險法,限縮複保險、副本理賠等,但市場反彈大,使得修法難度過高,最後決定從壽險、產險的「內規」核保面去降低風險。

  目前提出的調整方案,希望是壽險及產險合計,只要是可接受副本理賠的實支實付醫療險,就是以2家公司、2張副本保單為限。若此保戶已有一張只接受正本理賠,或自負額超過正本理賠額度,則不用算入2家、2張的限額。

  由於修改核保規則「無須」更動保險法條或法令,只要保險局核可,即可著手後續配套作業。不過,頒布新規定後,業者須根據條件調整系統,前端銷售人員更要與消費者溝通,依照預估進程,應該會落在明(2020)年起實施。

  但若是民眾在實施日期前,已購買超過2家、2張實支實付醫療險,「續保時」可不適用新規定,只是實支實付的保單件數「未低於二張前」,不能再投保新保單。同時,旅平險因為投保天數短,團體險為雇主幫員工投保,學生保險為政策性保險,因此這些保單也都不受2家、2張的總上限限制。

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