壽險醫療理賠中的「必要性醫療」再度成為申訴焦點。金融消費評議中心統計，今(2026)年第2季壽險理賠申訴共1,306件，其中必要性醫療249件、占19.07%，高居各類爭議首位。面對相關案件頻傳，金管會已要求保險公司強化投保及理賠資訊揭露，並提醒消費者，若接受的醫療處置經評估不具必要性，可能領不到理賠金。
從今年第2季申訴結構來看，除了必要性醫療外，遲延給付有200件、占15.31%，理賠金額認定176件、占比13.48%，三類爭議合計達到整體案件近半。其後依序為手術認定116件、承保範圍86件，以及理賠文件、醫療單據認定84件，反映理賠時效、賠付金額及醫療處置認定，仍是保戶與保險公司最常產生歧見的環節。
必要性醫療爭議近年受到關注，去(2025)年壽險業理賠類申訴共5,269件，其中必要性醫療約占21%，部分案件最後甚至進入訴訟程序。隨著醫療技術進步、自費項目增加，過去保單訂定時未必能逐一羅列後續出現的新式治療，實際申請理賠時，也較容易發生醫師臨床判斷與保險給付標準不同的情況。
業界人士指出，同一項治療是否具有醫療必要性，往往無法只看手術名稱或療程，須依個別病況、治療目的及醫療常規判斷。例如近年常見的PRP高濃度血小板血漿療法，或部分高額自費醫療項目，就曾因是否符合必要性而衍生爭議；另有部分醫美手術主張是基於疾病治療需要，也可能涉及保單給付範圍認定。
為降低消費者投保後才發現理賠條件與預期不同的情形，金管會已在8月底函請保險公司落實相關措施。依規定，業者在醫療保險商品招攬過程中，應透過商品簡介等資料提醒保戶，理賠時將依實際治療情形，參考醫學專業意見及一般醫療常規，審核是否有其必要。
其次，保險公司應加強銷售人員教育訓練，於招攬醫療險時，主動說明接受非必要性醫療可能拒賠；官網首頁、醫療商品頁面、理賠申請專區及QA等管道，應清楚揭露相關內容，並在續保通知或定期寄送文件的醒目位置，以粗體、放大字體等方式加註警語。
金融消費評議中心建議民眾，準備接受較新穎或金額較高的自費治療時，可在醫療處置前先檢視保單內容，必要時向保險公司確認賠付條件。醫療方式日益多元，如何讓保戶在投保及接受治療前充分掌握理賠原則，將成為降低糾紛的重要一環。
【2026-09-15 卡優新聞網】https://www.cardu.com.tw
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